Formulir Pendaftaran Sesi Konseling FTUI

Description

Layanan Konseling Kesehatan Mental ini diperuntukkan bagi seluruh sivitas akademika FTUI (dosen, mahasiswa, dan tenaga kependidikan) yang membutuhkan bantuan psikolog profesional. Layanan ini tidak dipungut biaya dan sivitas akademika FTUI aktif dapat mendaftar melalui formulir ini. Sebelum mengisi formulir, mohon perhatikan beberapa ketentuan berikut:

Calon klien yang sudah mengisi formulir akan dihubungi melalui WhatsApp untuk konfirmasi jadwal konseling.
Jadwal konseling tentatif. Anda dapat ditawarkan jadwal sesuai dengan yang dipilih atau ditawarkan jadwal lain, sesuai dengan ketersediaan jadwal konseling.
Informasi lebih lanjut silakan menghubungi admin melalui nomor +62 851-7993-2040 pada Senin–Jumat, pukul 08.00–16.00 WIB (tanggal merah nasional dan weekend libur).
Bagi calon klien baru, mohon mengisi formulir skrining awal pada tautan bit.ly/Template_Skriningawal

Konseling ini dilakukan secara tatap muka bersama psikolog profesional dan kerahasiaannya terjamin.

Nama Lengkap *

Status *

Dosen

Tendik

Mahasiswa Aktif

NPM atau NUP/NIP * Bagi tendik yang tidak memiliki NUP mohon diisi -

NIK *

Departemen/Unit Kerja * Bagi Dosen dan Tendik mohon mengisi bagian 'other'

Teknik Sipil dan Lingkungan

Teknik Mesin

Teknik Elektro

Teknik Metalurgi dan Material

Arsitektur

Teknik Kimia

Teknik Industri

Interdisiplin Keteknikan

Other

Jenjang *

Program Sarjana

Program Sarjana Kelas Internasional

Program Magister

Program Doktoral

Dosen

Tendik FTUI

Email aktif *

No HP (WhatsApp aktif)

Tempat, tanggal dan tahun lahir * Contoh: Jakarta, 14 Februari 2004

Alamat Domisili * Contoh: Jl. Lingkar, Pondok Cina, Kecamatan Beji, Kota Depok.

Status Klien *

Klien baru (Belum pernah konseling di FTUI)

Klien lama (Sudah pernah konseling dan ingin konseling lanjutan)

Pernah konseling di Klinik Satelit/Tempat Konseling lainnya

Keluhan atau tujuan mengikuti konseling *

Jadwal Konseling FTUI * Mohon pilih 3 opsi jadwal dibawah ini berdasarkan ketersediaan waktu yang Anda bisa. Anda bisa ditawarkan sesi lain, di luar jadwal yang Anda pilih apabila opsi tersebut sudah diisi oleh klien lain yang mendaftar lebih dahulu. Pemberitahuan terkait tanggal pasti yang didapatkan akan disampaikan melalui pesan WhatsApp.

Rabu 24 Juni 2026 | 09.00 - 10.00 WIB

Senin 29 Juni 2026 | 10.00 - 11.00 WIB

Selasa 30 Juni 2026 | 11.30 - 12.30 WIB

Dokumen skrining awal konseling Kepada calon klien baru yang belum pernah melakukan konseling di FTUI. Mohon untuk mengisi dokumen skrining awal pada tautan berikut bit.ly/Template_Skriningawal. Upload dalam format Word/PDF

Mohon berikan pernyataan pembuatan janji konseling * Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar; Saya akan memprioritaskan untuk hadir sesuai dengan jadwal konseling; Saya memahami bahwa data yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan layanan konseling.

Setuju